名列國人十大死因，平均55分鐘就一人死亡
糖尿病是慢性病的起源，逾75歲長者約三人就有一人罹病。台灣堪稱有最先進的糖尿病藥物，健保也給付，但為什麼治療不盡理想？
2017年5月，知名的國際醫學期刊《刺胳針》分析全球195個國家與地區從1990～2005年的醫療品質，台灣在慢性病照顧方面，表現不理想，在A段班75個國家地區中，排名第45。
其中，台灣的糖尿病照顧成績只有58分，慢性腎臟病照顧成績更糟，只有50分，表現均不及格。對照台灣在健保排名世界第二，令人意外。
台洗腎中心 全球密度最高
儘管台灣的洗腎中心在全球密度最高，慢性腎臟病的照顧分數，卻落後同是亞洲的日、韓、新加坡。而台灣的糖尿病照護，也比這三個亞洲國家差。美國腎臟病資料系統（USRDS）2017年底最新統計也顯示，2015年，台灣新增腎臟病人的發生率全球排名第一，「洗腎王國」的封號名符其實。
國健署統計，目前台灣18歲以上成人，12.35％有高血糖，11.8％罹患糖尿病，每年還以2萬5000人的速度增加，2016年已突破227萬人。
「我非常後悔沒有早點警覺自己的生活型態，」現年41歲的疫管署副署長羅一鈞曾在媒體上表示，他因為愛喝含糖飲料、吃甜點不忌口，長期不運動，38歲那年發現得了糖尿病。
「每十位成人就有一個糖尿病人，另一位正在排隊！」糖尿病關懷基金會執行長蔡世澤形容，由於年紀愈大，罹病率愈高，75歲以上的長者，約三人就有一人是病人。
台大公共衛生學院2017年夏天公布，高血糖是國人健康危害因子排行榜的第一名，糖尿病是男性第六大死因、女性第三大死因，每兩小時有一名女性死亡。
在國人的十大死因中，1983年以來，糖尿病就一直名列其中，近年排名第四或第五名，平均每55分鐘就有一人死亡，心臟疾病、腦血管疾病、高血壓性疾病、腎病變等其他死因，也和糖尿病有關。
其實，為了照顧龐大的糖尿病患者，健保支出龐大。根據健保署統計，2015年，有190萬名糖尿病人就醫，花費健保約237.6億元，名列前三大健保總額支出。至於健保花費最高的洗腎，則要434.7億元。
由於糖尿病患者罹患洗腎機率高，如果糖尿病人能控制病情，整體國人洗腎花費可以減少四成，能省下152億元。
政府早在2001年就重視糖尿病治療。健保署還發給各醫療院所「管理照護費」，每年還提供約7600萬元獎勵金，頒發品質卓越獎、品質進步獎，表揚妥善照護糖尿病人的醫療機構。
發展至今，台灣堪稱擁有最先進的糖尿病藥物，從國際引進速度快，種類應有盡有，健保也給付，病人自付額最低。「美國一針胰島素要275美元，台灣只要20、30美元，病人坐飛機來台灣施打，都划得來！」蔡世澤道出台灣健保對糖尿病人的照顧很好。但是，為什麼進步又便宜的治療環境，台灣的糖尿病照顧，成績卻不盡理想？洗腎人口在最近一年內還持續增加3.5％，達到8.5萬人？
關鍵1〉病人輕忽不就診
首先是病人的輕忽態度，病人要負部分責任。由於糖尿病平常沒有症狀，病人容易輕忽，導致不定期就醫、吃藥，是血糖控制不良的一項原因。
有30多年糖尿病看診經驗的宜蘭縣愛胰協會理事長游能俊估算，台灣約莫只有三成五的病人血糖控制得宜，相較新加坡的五成、美國六成，還有差距。
「你血糖高達300mg/dL，要回來看診，」「沒關係，我好多年都這樣子，」藝人蔡振南受邀參加一場糖尿病相關記者會時表示，女兒在醫院檢驗科工作，打電話要糖尿病人回診，對方卻無動於衷。
糖尿病患者「鐵齒」拒醫的還真不少。「我得糖尿病已38年，前十年都沒理它，」73歲的「糖友」徐友宗長年喜愛大碗吃麵，35歲那年，參加員工健檢，才知得病。因為沒有不適，他也不理會，也不治療。過了十年，發生血管硬化，才開始看病。
之後他開始參加醫院的糖友會，擔任會長，可是，飲食仍沒有節制，於是，從一天吃一種藥，增加到五至六種藥，吃得他反胃、噁心。
關鍵2〉對胰島素有迷思
第二個原因是，糖尿病患者間流傳一個迷思，若醫生宣判打胰島素，人生就完蛋了，因而拒打，反而延誤病情。
徐友宗就發現，周遭不少糖友都以為打胰島素代表就要失明、洗腎，將走上不歸路。
「國內有各種胰島素，施打率不到兩成，比大陸還低，」游能俊表示，只要患者的糖化血色素超過8.5％，吃藥無法在三至六個月內降到7％以下，就要施打，一天打一次或三次，第二天能夠快速見效，並可視情況，調整劑量。
新陳代謝專科醫師陳敏玲表示，胰臟分泌胰島素，將澱粉轉變成葡萄糖，提供身體熱能，如果長期食用高熱量食物，胰臟不斷分泌，將彈性疲乏，如能及早注射胰島素，讓胰臟休息，搭配改變飲食、做運動，早期病人還能不必用藥。
陳敏玲特別聘有四名衛教師來教導病患正確知識。一名罹病兩年的女性接受衛教門診，減重10公斤，血糖回復正常，已擺脫藥物。她表示，透過衛教，有26％的病人從拒絕到願意注射胰島素，可是，仍有1/3的病患只想拿藥，對衛教的態度是可有可無，血糖因此也常發生問題。
在糖尿病治療中，衛教門診猶如醫師的左右手，也是治療的一環。衛教師幫病人檢查、示範量測血糖，幫醫師節省看診時間。
中華民國糖尿病衛教學會理事長杜思德說，從1997年至今，他們共訓練5126名衛教師，平均一名衛教師照顧355名病人，相較大陸、韓國還沒有衛教師，台灣可說是亞洲最好的。
國健署也從2003年起，在各縣市推動糖尿病共同照護網，至今有946家醫療院所響應。
關鍵3〉衛教與照護不足
然而，台灣多年建立的衛教體系與照護網，卻仍發生破口。這是第三個糖尿病照顧成績不佳的主因。
觀察健保署推行16年的糖尿病醫療品質指標，可以發現，只有四成二的病人加入照護方案，醫療院所該做的檢查也不完備，仍有努力空間。
以去年上半年為例，關乎病人血糖的糖化血色素，檢查率近九成，沒有達到百分之百，攸關心血管健康的空腹血脂檢查率將近七成，防止腎病變的尿蛋白檢查，僅四成二，保護視網膜的眼底檢查或眼底彩色攝影率更不到三成！
健保署從2001年起，希望減少糖尿病併發症，推行病人自我照顧，實施「論質計酬」，醫療院所從收案、追蹤到年度病情評估，發給200～800元的衛教獎金。算一算，醫師每衛教一名新病人，在診察費用外，第一年可額外拿到2050元。
然而，醫學中心該看急難重症，民眾迷信大醫院有大醫師，一味往醫學中心擠，是否有餘力聘用足夠的糖尿病衛教師？
一位醫師認為，各醫院聘用衛教師多寡，和重視慢性病程度有關。醫學中心受限健保總額，衛教師聘任編制可能不及地區醫院。以北區某醫學中心為例，三萬名病人只有六名衛教師，無法面面俱到。「衛教患寡，也患不均，」游能俊分析，醫師受限於時間，看診直接開藥，難以完整檢查病人身體、詢問生活習慣和每天的血糖記錄，偏偏這些都是糖尿病治療的重要資訊。
在宜蘭縣照顧4800名糖尿病人的游能俊，聘有16名衛教師，治療名聲還傳到大陸。他提醒，若醫生不主動詢問飲食、生活型態，病人不妨就診時採取「主動攻勢」，和醫師共同參與醫療，主動詢問血糖、如何用藥、飲食調整、運動方式等問題。
看來治療糖尿病，不能光靠醫師，病人自己才是最重要的關鍵，也能避免併發症。
（原文刊載於2018年1月《遠見雜誌》）
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